| Quel dentiste préférez-vous consulter : |
Donnée Invalide |
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| Sexe : |
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| Nom : |
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| Prénom : |
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| Adresse N° |
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| Rue : |
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| App.: |
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| Ville : |
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| Code Postal : |
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| Tél. domicile : |
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| Tél. travail : |
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| Tél. Cell. : |
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| N° Assurance maladie : |
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| Date d'expiration : |
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| N° Assurance sociale ( facultatif ) : |
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| Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du |
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| En cas d'urgence, contacter : |
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| Raison de la visite : |
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| Adressé par : |
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ANTÉDÉCENTS MÉDICAUX
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| Poids : |
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| Taille : |
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| 1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin : |
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| Si oui, raison : |
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| Nom du médecin : |
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| Tél.: |
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| 2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois : |
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| Si oui, lesquels : |
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| 3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques : |
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| Spécifiez : |
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| des anovulants ( pilule anticonceptionnelle ) : |
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| des hormones ? Spécifiez : |
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| 4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement : |
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| 5. Êtes-vous enceinte : |
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| Allaitez-vous : |
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Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :
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| 6. Troubles cardiaques ( infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle ) : |
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| 7. Fièvre rhumatismale : |
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| 8. Problèmes sanguins : |
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| 8.1. Hémophilie : |
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| 8.2. Saignements prolongés : |
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| 8.3. Sang clair : |
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| 8.4. Anémie : |
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| 8.5. Autres - Spécifiez : |
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| 9. Tension artérielle ( pression ) : |
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| 10. Rhumes fréquents ou sinusite : |
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| 11. Tuberculose ou problèmes pulmonaires : |
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| 12. Troubles digestifs : |
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| Si oui à la précédente question, spécifiez : |
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| 13. Ulcère de l'estomac : |
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| 14. Problèmes de foie ( hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc. ) : |
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| 15. Troubles du rein : |
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| 16. Urinez-vous souvent : |
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| 17. Maladies transmises sexuellement ( MTS ) : |
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| 19. Troubles thyroïdiens : |
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| 20. Maladies de la peau : |
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| 21. Problèmes oculaires ( yeux ) : |
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| 22. Arthrite : |
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| 23. Ostéoporose : |
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| 23.1. Prenez-vous des biphosphonates : |
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| 24. Épilepsie : |
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| 25. Troubles nerveux : |
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| 26. Maladies psychiatriques : |
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| Si oui à la précédente question, spécifiez : |
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| 27. Maux de tête fréquents : |
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| 28. Étourdissements, évanouissements : |
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| 29. Maux d'oreilles |
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| 30. Rhume des foins : |
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| 31. Asthme : |
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| 32. Fumez-vous : |
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| 33. Avez-vous déjà subi des traitement de radiothérapie et/ou chimiothérapie ( tumeur ) : |
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| 34. Êtes-vous atteint du sida : |
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| 35. Êtes-vous séropositif : |
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| 36. Avez-vous des prothèses articulaires ( hanche, genou, etc. ) : |
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| 37. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez : |
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Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :
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| 38.1. Latex : |
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| 38.2. Aliments : |
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| 38.3. Iode : |
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| 38.4. Aspirine : |
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| 38.5. Sulfamides : |
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| 38.6. Pénicilline : |
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| 38.7. Codéine : |
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| 38.8. Autres antibiotiques : |
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| 38.9. Anesthésie locale |
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| 38.10. Autres : |
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| Spécifiez : |
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| 39. Consommez-vous des drogues : |
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| 40. Consommez-vous de l'alcool : |
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| 41. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires : |
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| Si oui à la précédente question, lesquelles et quand : |
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| 42. Craignez-vous les traitements dentaires : |
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| 43. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste : |
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| Remarque : |
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| À L'USAGE DU PROFESSIONNEL |
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ANTÉCÉDENTS DENTAIRES
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| Dernière visite : |
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| Traitements reçus : |
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Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que :
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| 1. Démonstration d'hygiène buccale : |
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| 2. Traitement des gencives : |
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| 3. Traitement d'orthodontie : |
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| 4. Traitement de canal : |
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| 5. Obturations : |
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| 6. Couronnes(s) et/ou ponts : |
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| 7. Prothèses complètes et/ou partielles : |
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| 8. Traitement de chirurgie buccale ou extractions : |
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| 9. Implants dentaires : |
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| 10. Radiographies dentaires : |
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| 11. Autres : |
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| Courriel électronique : |
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| Envoyez le formulaire |
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